戰“疫”一線 | 感染性疾病科如何建設？讓醫護人員安全戰疫逆行我們能做什么
醫院感染科是疫情防控最前沿,也是最后一道防線.日益發展的現代醫學對醫療質量與患者安全的要求越來越高，這對醫院感染管理事業而言既是機遇，更是挑戰，醫院感染管理事業必須要能適應新形勢、新要求，當務之急是要切實加強學科的創新與建設。目前，國衛復審驗收，縱觀大小醫療機構，有幾家醫院感染性疾病門診（呼吸道發熱門診和腸道門診）按規范化建設了呢？國家要求背后的初衷，您了解嗎？國內醫院忽視醫院感染科建設，還要讓醫護人員暴露多久？ ?
在討論這個問題之前，想略微提一下相關規范的出臺背景：
我國的醫院感染管理工作始于上世紀八十年代后期，在原衛生部醫政司的領導下，于1986年在全國9省（市）16所醫院組建了全國醫院感染監測網。從國家層面開始對國內醫院感染情況進行監測。
2003年SARS疫情之后，血的教訓使得院感工作得到了前所未有的重視。醫院感染防控工作的正規化建設也就此步入了高速發展的快車道。國家自此相繼出臺及重新修訂了一系列與醫院感染防控相關的法律法規及其他相關制度，如重新修訂了《中華人民共和國傳染病防治法》，制定了《醫療廢棄物管理條例》，以及于2006年出臺的《醫院感染管理辦法》，并先后在各地成立了醫院感染管理質控中心，使我國的醫院感染管理水平較之前得到了極大的提升。
2004年起，國家陸續或修訂、或出臺了幾個法律法規，一起來看一下：
1.2004年修訂《中華人民共和國傳染病防治法》
2.二級以上綜合醫院感染性疾病科建設的通知衛醫發【2004】292號2004年9月3日
3.衛生部辦公廳關于印發《二級以上綜合醫院感染性疾病科工作制度和工作人員職責》和《感染性疾病病人就診流程》的通知衛辦醫發【2004】166號2004年10月19日
4.《急性呼吸道發熱病人的就診規定》衛辦醫發【2004】220號2004年12月29日
5.《醫療機構傳染病預檢分診管理辦法》衛生部41號令2005年2月28日實施
國家自此相繼出臺及重新修訂了一系列與醫院感染防控相關的法律法規及其他相關制度，如重新修訂了《中華人民共和國傳染病防治法》，制定了《醫療廢棄物管理條例》，以及于2006年出臺的《醫院感染管理辦法》，并先后在各地成立了醫院感染管理質控中心，使我國的醫院感染管理水平較之前得到了極大的提升。
在《醫院感染管理辦法》這份綱領性的文件中，院感科的工作職責包括以下12條：
1.對有關預防和控制醫院感染管理規章制度的落實情況進行檢查和指導；
2.對醫院感染及其相關危險因素進行監測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施；
3.對醫院感染發生狀況進行調查、統計分析，并向醫院感染管理委員會或者醫療機構負責人報告；
4.對醫院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫療廢物管理等工作提供指導；
5.對傳染病的醫院感染控制工作提供指導；
6.對醫務人員有關預防醫院感染的職業衛生安全防護工作提供指導；
7.對醫院感染暴發事件進行報告和調查分析，提出控制措施并協調、組織有關部門進行處理；
8.對醫務人員進行預防和控制醫院感染的培訓工作；
9.參與抗菌藥物臨床應用的管理工作；
10.對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具的相關證明進行審核；
11.組織開展醫院感染預防與控制方面的科研工作；
12.完成醫院感染管理委員會或者醫療機構負責人交辦的其他工作。
當然，之后還陸續出臺了甲型H1N1流感、人感染H7N9禽流感等相關規范，此處不再羅列。
2004年起，為什么會密集的出臺與傳染病相關的法律法規呢？我個人考慮應該是與2003年的SARS有一些關系的吧。當然，SARS距今已經過去16年了，隨著時間的流逝，SARS之殤顯然已經淡出了人們的視線。
如果把SARS比作一場醫務人員與突發不明原因傳染病暴發疫情之間的戰爭，那么，當年的SARS絕對不亞于一場殘酷的戰斗！然而，沒有親歷戰場，有幾人能夠體會在防控疫情經驗不足的年代是何等的困苦與艱難？
回顧SARS之后16年以來國家控制突發疫情的歷程，我們經歷了H1N1流感的流行、人感染高致病禽流感等致死率高的傳染病疫情，相較之下，后面發生的疫情能夠快速控制以及科學成熟的疫情防控經驗，我們不該認為這是經歷SARS之后的取得的寶貴經驗么？
這里提到的醫院感染管理科（簡稱院感科，部分地區稱院感辦），雖然平時大家在就醫時并不直接接觸，但對于醫院來說，這個默默無聞的科室是不可或缺的。筆者現就職于浙江省內某醫院的院感科，也借此機會來談談自己平時工作中的感受。
根據人民衛生出版社出版的《醫院感染學》中的定義，醫院感染管理科是在院領導和醫院感染管理委員會的領導下，在醫療行政部門的指導下行使管理和監督職能，又具有對醫療機構中醫院感染管理相關事件的處理進行專業技術指導的業務職能，是肩負管理和專業技術指導雙重職責的職能科室。
以筆者在日常工作中的感受，“上管天，下管地，中間管空氣”，這句話足以形象說明醫院感染防控工作的廣度。實際工作中，由于院感科的工作范疇非常大，因此一所醫院日常所面對的各種檢查和考評，上至三甲醫院復評，下至屬地衛生管理部門的常規檢查，都與院感科有著千絲萬縷的聯系。可以說，醫院日常運行中的任何一個環節出了問題，幾乎都可以與院感科工作扯上關系。
國公立醫院是差額撥款的事業單位，很多時候需要自負盈虧。很大程度上，醫院成本控制是壓倒一切的根本原則。如果遇上一個斤斤計較的基層管理者，就會巧思妙想“開源節流”。比如，某護士長要求護士在上手術臺之前實施外科手消毒“只準用一張擦手紙”，違規者被護士長知道，少不了一通嘮叨。為了控制成本，護士人員不滿編，而護理考核的進化又讓護士們的工作內容變得越來越多，護士難免敷衍了事。舉個小例子，手術病人刀口換藥不去換藥室，直接在病床上進行。人手不足，事事又照章操作，護士就不可能按時下班。日常醫院追求經濟利益，“蘿卜快了不洗泥”的例子數不勝數。別說小護士，大主任也有蠻干的時候。
在醫院環境中，病原微生物種類繁多耐藥性強，各種新醫療技術的開展，大量抗生素和免疫抑制劑的廣泛應用等，導致醫院感染的發生率逐年增加。預防和控制醫院內感染是一項涉及全體醫院醫務人員的系統工程，醫務人員必須加強無菌觀念，嚴格、規范執行無菌操作技術和隔離技術，借助有效的醫院感染控制技術，預防感染傳播，保護患者并做好自我防護。醫院感染不僅增加患者的痛苦，影響患者的身心健康，還給家庭、社會造成嚴重的經濟損失，衛生資源大量浪費。WHO提出有效控制醫院感染的關鍵措施是消毒、滅菌、無菌技術、隔離、合理使用抗生素及嚴格有效的感染控制機制。
隨著醫院感染管理這一學科的迅速發展，醫院普遍提高了對消毒滅菌工作的重視,但基層醫院軟硬件方面與大醫院相比有很大差距,消毒滅菌工作仍是一個薄弱環節。
自那以后，每家醫院每年都會進行各種突發疫情的應急演練，要求多個部門如醫務科、護理部、防保科、院感科、檢驗科、藥械科、總務科等等參與進來，我們會模擬突發疫情，把演練腳本編寫的極其周全、把應急演練做的真真切切，沒有人會因為當下沒有發生真的疫情而對院內的應急演練敷衍對待，而我們這么做的目的，就是想通過應急演練，讓各個部門熟知當突發疫情來臨時各自的工作職責、掌握應對突發疫情時的處置流程而從容應對。
如果把幾年一次的國衛復審比作一場國家層面的突發公共衛生事件及疫情應急演練，那么，對感染性疾病科及門診（呼吸道發熱門診和腸道門診）的要求不就是演練最好的腳本么？唯一的區別恐怕就是：前者是醫院內部層面，后者上升到了國家層面。我們必須清楚的知道：在突發重大疫情來臨之時、在傳染性及病死率高的突發不明原因傳染病“造訪”之時，每一家醫院都需要有感染性疾病門診（呼吸道發熱門診和腸道門診）來接診這些“特殊”的患者、避免醫院其他就診患者被無辜傳染，更需要感染性疾病科收治留觀這些“特殊”的患者以減少傳播、避免疫情擴散。
試想：
SARS（其實一開始并不知道是什么感染，只是知道是一種肺炎，傳播極快，病情進展迅速、致死率高，具體原因不明，甚至連病原體是細菌？還是病毒都還一無所知，SARS也只是后來才正式命名的）再次來襲，我們還會覺得感染性疾病門診（呼吸道發熱門診和腸道門診）是個累贅嗎？我們還會質疑感染性疾病病房的規范化建設嗎？預檢分診和所有門診的人員還會讓人催著去戴口罩、戴手套嗎？
當然，前提是我們得有這樣的知識儲備：當那一天真正來臨的時候，我們得有合乎規范的物資儲備、我們得清楚預檢分診及患者的就診流程、我們更要嚴格執行醫務人員的安全防護級別啊！！！——這，就是國家衛生城市復審驗收的目的吧，讓我們在“狼來了”的時候，醫務人員會保護自己、會救死扶傷、能做一個合格的白衣戰士！
然而，院感科在這些事務的決策過程中，卻往往沒有任何決定權，有時甚至沒有任何話語權。要解決工作中存在的實際問題，時常需要仰賴醫院管理體系中其他具有對應管理權限的核心部門，如護理部、醫務科及后勤管理部門等部門積極配合以及上級領導的堅定支持，否則相應政策和措施難以出臺及落實，解決問題更是無從談起。
比如，院感科在實際檢查中發現臨床一線護士指甲太長，則需要與主管護士的護理部溝通，促使護理部對下屬護士長提出監督一線護士指甲長度的要求，從而達到控制一線護士指甲長度的目的。簡而言之，院感科在實際管理工作中并無制定及落實政策的權力，很多時候則是扮演著一位“溫和的協調者”，或是一位“誠摯的懇求者”角色，盡力促使對應的政策和措施在核心部門的認同下落地。
本次新型冠狀肺炎疫情，各地院感科除需要維持科室的常規功能之外，還需要參與疑似患者的診療流程及預案的制訂及修訂過程，需要每日進行院內巡察工作，檢察醫務人員防護裝備的穿戴是否合規，對外派援助的醫務人員進行防護服穿脫培訓等工作。
但在實踐中，首當其沖的問題就是人力資源不足。每一項工作都需要占用大量的時間和精力，在人力不足的狀態下難免顧此失彼。
其次，在建筑密集的醫院環境內選擇新冠肺炎疑似患者的轉運途徑，也是一個棘手問題——畢竟很多醫院的建筑年代較早，高樓林立，設計上根本就沒有預留這種相對獨立的通道。
最后，新型冠狀病毒肺炎所帶來的恐慌不僅會波及普通民眾，也會波及少數醫務人員，使得醫院內出現部分科室過量領用醫療防護裝備，而真正需要這些裝備的一線科室反倒出現庫存不足的情況。這些情況，都是院感科需要協同醫務科出面，解決這些糾紛。
看到這里，大家對感染性疾病門診（呼吸道發熱門診和腸道門診）的存在和定位又作何感想呢？
國家衛計委管理研究所副所長、國家醫院感染管理質量控制中心主任付強解讀了國家醫療管理政策對醫院感染管理工作的影響。中國醫院協會醫院感染管理專業委員會主任委員、北京大學第一醫院感控處處長李六億對世界發達國家與我國醫院感染管理學科建設發展進行了對比分析，借鑒先進經驗，推進管理創新，取長補短，走有中國特色的醫院感染管理學科發展之路。
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